医学论文-严重烧伤患者 Meek 皮片存活的影响因素分析及改进方式探索

医学论文-严重烧伤患者 Meek 皮片存活的影响因素分析及改进方式探索

摘要

背景：

烧伤不仅损伤患者皮肤的屏障功能，同时也会损伤全身多器官功能，因此，严重

烧伤具有较高的致残率和死亡率。目前烧伤创面的修复主要依靠自体皮片移植，常可

采用网状植皮、邮票皮移植、微粒皮移植、Meek 植皮以及自体表皮细胞培养移植等

多种方式。其中 Meek 植皮技术因其操作简单、节约皮源、疗效良好等优点在烧伤患

者中得到不断的推广和应用。我们在临床救治过程中发现不同病人在行 Meek 植皮术

后皮片存活差异较大，影响术后患者预后。因此探究影响 Meek 植皮术后皮片存活率

的影响因素，对改进 Meek 植皮手术及改善术后皮片存活率具有重要意义。

NPWT 通过将微孔泡沫材料紧密接触创面，使用生物膜封闭，在创面形成单向负

压环境，经泡沫微孔引流清除细菌赖以生存的坏死组织及渗出液，同时在细菌细胞膜

内外形成压力差以破坏其完整性。同时，借助负压微作用力改善局部组织微循环，增

加细胞生长因子分泌，加快细胞增殖与血管生成，促进创面愈合。目前已有较多

NPWT 技术应用于皮片移植术后的文献报道，但对于 Meek 植皮术后应用 NPWT 鲜有报

道。

本课题首先收集严重烧伤患者行 Meek 植皮的病例资料，通过回顾性分析探讨影

响 Meek 植皮术皮片存活的相关因素;然后在此基础上升级前瞻性临床研究探讨采用

Meek 植皮术联合负压创面治疗技术(NPWT)对皮片存活率的影响。

方法：

1.严重烧伤患者 Meek 植皮术后皮片存活影响因素的分析

回顾性分析 2013 年 1 月至 2018 年 12 月符合入选标准的 83 例患者临床资料，取

患者第 1 次行 Meek 植皮的数据。统计患者人口学及伤情资料，手术相关情况，围手

术期(术前及术后第 1、3、5 天)蛋白营养状况、血小板及感染情况相关指标，根据

术后皮片存活情况分为皮片存活良好组(存活率≥70%)和皮片存活不良组(存活率

<70%)。对上述指标行独立样本 t 检验、Mann-Whitney U 检验、²检验，重复测量

方差分析，logistic 回归分析。

2.负压创面治疗技术改善 Meek 植皮皮片存活率的作用研究

陆军军医大学硕士学位论文

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采用前瞻性对照研究方法。2020 年 8 月至 2021 年 6 月本单位收治 13 例两侧患肢

损伤程度相近的患者,随机将患肢分为 NPWT+Meek 植皮组和单纯 Meek 植皮组。按分组

进行相关手术，术后 1 周,比较两组术区绉纱贴附情况，创面微生物培养情况，术后

2 周，比较两组 Meek 皮片存活情况。根据患者术前血小板是否较低、术中创面深度

及术后是否出现休克症状，分别比较在上述不同状态下 NPWT 对术后绉纱贴附情况以

及皮片存活率的影响。对数据进行配对 t 检验、Wilcoxon 检验、²检验、独立样本 t

检验及 Mann-Whitney U 检验。

结果：

1.严重烧伤患者 Meek 植皮术后皮片存活影响因素的分析

1.1 皮片存活不良组患者烧伤严重程度、手术面积、手术麻醉时间、术后脓毒性

休克发生率、死亡率、术后第 3 天中性粒细胞百分比均高于皮片存活良好组(P<

0.05);皮片存活不良组术前血小板计数、围术期血小板平均值、围术期白蛋白平均

值和围术期前白蛋白平均值均低于皮片存活良好组(P<0.05)。

1.2 术前血小板计数、围术期白蛋白平均值、围术期前白蛋白平均值、术后第 3

天中性粒细胞百分比对 83 例行 Meek 植皮术后患者皮片存活不良预测的 ROC 曲线下面

积分别为 0.709、0.686、0.635、0.740，截断值分别为≤69×10

9

/L、≤28.43g/L、

≤0.11g/L、>84.7%、>6.22%。

1.3 术前血小板计数≤69×10

9

/L、围术期白蛋白平均值≤28.43g/L、术后第 3 天

中性粒细胞百分比>84.7%是 Meek 植皮术后皮片存活不良的独立危险因素。

2.负压创面治疗技术改善 Meek 植皮皮片存活率的作用研究

2.1 13 例患者 NPWT+Meek 植皮组术后 1 周首次揭开敷料时绉纱贴附率及术后 2 周

Meek 皮片存活率均高于单纯 Meek 植皮组(84.3±21.3 VS 72.6±25.8、63.3±29.4

VS 50.8±35.5，P<0.05)。

2.2 13 例患者中，术前血小板正常(血小板计数>100×10

9

/L)者 10 人(20

例);术前血小板降低(血小板计数≤100×10

9

/L)者 3 人(6 例)。术前血小板正

常组术后皮片存活率高于术前血小板降低组(68.7±26.0 VS 18.0±18.9 ，P <

0.01 )。 术前血小板降低 患者 ：行单纯 Meek 手术侧肢体术后皮片存活率低于

Meek+NPWT 手术侧肢体(11.0±16.5 VS 25.0±21.8，P<0.05)。

2.3 13 名患者中，清创后双侧肢体于真皮层接受 Meek 植皮手术者 5 人(10 例);

清创后双侧肢体于脂肪层接受 Meek 植皮手术者 8 人(16 例)。真皮层植皮组术后首

次揭开敷料时绉纱贴附率及术后皮片存活率均高于脂肪层植皮组(93.6±8.7 VS

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68.9±25.7、86.5±9.7 VS 38.6±27.8，P<0.01)。脂肪层行单纯 Meek 手术侧肢

体术后首次揭开敷料时绉纱贴附率与术后皮片存活率均低于 Meek+NPWT 手术侧肢体

(60.3±25.5VS 77.6±24.4、28.7±26.4 VS 48.5±27.1，P<0.05)。

2.4 13 名患者中，术后病情稳定 7 人(14 例);术后病情不稳定，出现休克症

状 6 人(12 例)。术后病情稳定组术后首次揭开敷料时绉纱贴附率及术后皮片存活

率均高于术后发生休克组(90.6±11.6 VS 64.2±27.1、79.6±17.5 VS 30.7±25.3，

P<0.01)。术后发生休克的病人：行单纯 Meek 手术侧肢体术后皮片存活率低于

Meek+NPWT 手术侧肢体(22.1±25.1 VS 39.2±24.6，P<0.05)。

结论：

1.术前血小板计数≤69×10

9

/L 及术后第 3 天中性粒细胞百分比>84.7%对术后皮

片存活情况具有较好的预测价值 。拟行 Meek 植皮 手术病人术前血小板计数 ≤

69×10

9

/L 时，应于术前补充血小板并及时判断当前是否为行 Meek 植皮手术的最佳时

机。同时应保持患者围术期白蛋白>28.43g/L，积极控制感染，尤其要重视术后 1～

3 天发生的感染并及时处理。在保证手术质量的前提下，尽量缩短手术时间。

2.NPWT 代替纱布对 Meek 植皮术后进行包扎，能改善 Meek 植皮术后皮片存活率，

这种改善的效果在患者出现不利于疾病康复的情况下(术前血小板较低、术中植皮创

基较深、以及术后出现休克)更加明显。

关键词：严重烧伤，Meek 植皮，影响因素，血小板，负压创面治疗技术。

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严重烧伤患者 Meek 皮片存活影响因素的分析及改进方式

探索

第一章 前言

烧伤是平时常见的伤情，发生率高。严重烧伤后由于皮肤的完整性受到广泛破坏,

大量体液及电解质外渗，引起内环境紊乱及烧伤休克

[1, 2]

。同时皮肤屏障保护作用的

缺失可导致外界大量微生物通过创面侵袭机体，继发感染及炎症反应

[3, 4]

。因此，严

重烧伤具有较高的致残率和死亡率，一直是临床救治的重点和难点。目前临床上对于

严重烧伤患者的治疗措施多以早期、及时、有效的覆盖创面为主，从而尽可能减少感

染、电解质紊乱、器官功能衰竭等并发症，降低死亡率

[5]

。近年来用于覆盖烧伤创面

的各种外用敷料、永久性皮肤替代物研究获得了较大进展，对烧伤创面保护及修复具

有一定作用

[6, 7]

。但烧伤创面的修复仍依靠自体皮片移植，特别是大面积严重烧伤时,

由于患者大部分的皮肤受到严重破坏,自体皮片来源有限，成为目前制约严重烧伤患

者救治成功的关键点。临床上在治疗严重烧伤患者的过程中，根据患者残留供皮区域

以及需要植皮修复创面大小比例的不同，常可采用网状植皮、邮票皮移植、微粒皮移

植、Meek 植皮以及自体表皮细胞培养移植等多种方式

[8]

。寻找一种既利用自体皮源少

又能有效覆盖大面积创面的植皮方式一直是烧伤外科医师不懈追求的目标。Meek 植

皮技术最早于 1963 年国外应用报道，然而其真正大范围的用于临床是在 1993 年

Kreis 成功改进了 Meek 技术以后

[9]

。Meek 植皮技术因其操作简单、节约皮源、疗效良

好等优点在烧伤患者特别是大面积严重烧伤患者中得到不断的推广和应用，特别是近

年来异体皮皮源稀缺的情况下，已经治疗了大量的大面积深度烧伤临床病例

[10, 11]

。然

而，虽然 Meek 植皮技术在严重烧伤患者中的应用越来越广泛，但文献报道其效果却

存在差异。我们在严重烧伤患者的临床救治过程中也发现一部分病人在进行 Meek 植

皮术后皮片存活良好，一部分病人皮片存活却较差。因此探究影响 Meek 植皮术后皮

片存活率的影响因素，对改进 Meek 植皮手术及改善术后皮片存活率具有重要意义。

NPWT 通过将微孔泡沫材料紧密接触创面，使用生物膜封闭，在负压作用下经引

流管抽吸，在创面形成单向负压环境，经材料微孔引流清除细菌赖以生存的坏死组织

及渗出液，同时在细菌细胞膜内外形成压力差以破坏其完整性

[12, 13]

。该技术借助负压

微作用力改善局部组织微循环

[14]

，增加细胞生长因子分泌

[15, 16]

，加快细胞增殖与血管

生成

[17]

，从而促进创面愈合。目前已有较多 NPWT 技术应用于皮片移植术后的文献报

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10

道

[18, 19]

，有研究将自体头皮移植于中厚供皮区，以 NPWT 技术固定，皮片存活良好、

外观平整，供皮区愈合时间缩短

[20]

。但这些文章中所报道植皮方式多为网状皮及邮票

皮，且大多数文章为回顾性研究，对于 Meek 植皮术后应用 NPWT 鲜有报道，且 Meek

植皮后皮片表面贴附一层绉纱，如何更好的使 NPWT 与 Meek 植皮相结合，亟待科学研

究。

在本研究中，我们前期通过回顾性分析研究发现：术前血小板计数≤69×10

9

/L

及术后第 3 天中性粒细胞百分比>84.7%对术后皮片存活情况具有较好的预测价值。

拟行 Meek 植皮手术病人术前血小板计数≤69×10

9

/L 时，应于术前补充血小板并及时

判断当前是否为行 Meek 植皮手术的最佳时机。同时应保持患者围术期白蛋白 >

28.43g/L，积极控制感染，尤其要重视术后 1～3 天发生的感染并及时处理。在保证

手术质量的前提下，尽量缩短手术时间。后期通过前瞻性分析发现：NPWT 代替纱布

对 Meek 植皮术后进行包扎，能改善 Meek 植皮术后皮片存活率，这种改善的效果在患

者出现不利于疾病康复的情况下(术前血小板较低、术中植皮创基较深、以及术后出

现休克)更加明显。

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第二章 严重烧伤患者 Meek 植皮术后皮片存活影响因素的分析

本研究的目的在于通过回顾 2013 年 1 月至 2018 年 12 月我院收治的严重烧伤患

者进行 Meek 植皮后的资料，分析总结影响 Meek 植皮皮片存活的因素，为提高 Meek

植皮术后皮片存活率和严重烧伤病人救治水平提供参考。

2.1 对象与方法

2.1.1 病人入选

纳入标准：

(1)2013 年 1 月至 2018 年 12 月于我院住院并行 Meek 植皮手术的严重烧伤患

者，严重烧伤被定义为烧伤总面积≥30%TBSA 或Ⅲ°烧伤面积≥20%TBSA;

(2)入院前创面未行植皮手术治疗者;

(3)患者平稳度过休克期。

排除标准：

(1)患者于术后首次揭开 Meek 植皮双绉纱因各种因素自动出院;

(2)患者未存活至首次揭开 Meek 植皮双绉纱时;

(3)临床资料缺失。

2.1.2 入院后管理

患者入院后予以液体复苏、抗感染、脏器保护、营养支持及对症处理。Meek 植

皮过程如下：创面清创处理完毕后将 Meek 皮片(1:4 或 1:6)覆盖创面，术后治疗按

常规进行，术后第 5～7 天首次更换外层敷料，后隔日更换敷料一次，并逐步去除

Meek 皮片的绉纱。于术后 14 天左右观察皮片存活情况。所有患者的皮片存活率由本

单位 2 名有经验的主治医师共同判定。

皮片存活率 =

存活皮片覆盖创面面积

Meek 植皮面积

公式(1)

2.1.3 数据收集

共 83 例患者纳入本次研究，所有患者术后皮片存活率的中位值为 70%。将术后

皮片存活率≥70%的患者纳入皮片存活良好组(47 例)，术后皮片存活率<70%的患

者纳入为皮片存活不良组(36 例)。

以入院后行第 1 次 Meek 植皮术时为时间节点，统计患者如下指标：

(1)患者人口学资料及伤情：

年龄、性别、体重指数，烧伤总面积、Ⅲ°烧伤面积、烧伤指数、术后死亡率

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